SDN JAMBE III - Sekolah Dasar Terbaik

FORM SPMB

A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK

NIK (Nomor Induk Kependudukan)*

Nama*

Jenis Kelamin*

Tempat Lahir*

Tanggal Lahir*

Agama*

Berkebutuhan Khusus*

Alamat Tempat Tinggal*

Jenis Tinggal*

Moda Transportasi ke Sekolah*

No Telp/Hp yang bisa di Hubungi*

No KPS/KKS (Jika Menerima)

Atas Nama KPS/KKS

No KIP (Jika Menerima)

Atas Nama KIP

B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG

Nama Ayah*

Nama Ibu*

Tanggal Lahir Ayah*

Tanggal Lahir Ibu*

Pendidikan Terakhir Ayah*

Pendidikan Terakhir Ibu*

Pekerjaan Ayah*

Pekerjaan Ibu*

Penghasilan Ayah

Penghasilan Ibu

C. DATA WALI

Isi bagian ini jika siswa tinggal bersama wali (bukan orang tua kandung).

Nama Wali

Hubungan dengan Siswa

Tanggal Lahir Wali

Pendidikan Terakhir Wali

Pekerjaan Wali

Penghasilan Wali

D. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK

Tinggi Badan*

Berat Badan*

Jarak rumah ke sekolah*

Waktu tempuh ke sekolah

Anak ke*

Jumlah saudara kandung*

E. UPLOAD DOKUMEN

Upload Akta Kelahiran*

Upload Kartu Keluarga (KK)*

KTP Ayah

KTP Ibu

Ijazah TK

Kartu PKH